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 Cours N 21 : -La diphtérie-

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Abdessamed
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MessageSujet: Cours N 21 : -La diphtérie-   Mer 17 Déc - 17:53

Dr BELKADI
La diphtérie est une toxi-infection grave contagieuse, peu immunisante, à déclaration obligatoire due à un bacille appelé Corynebacterium diphterae (CBD) ou bacille de Klebbs Löeffler. Elle se caractérise par une angine pseudo-membraneuse et un syndrome toxinique général secondaire à la diffusion d’une exotoxine produite par le germe.

C’est souvent une maladie de l’enfant mais peut également s’observer chez l’adolescent et l’adulte dont la vaccination a été incomplète ou insuffisante.

La vaccination obligatoire a fait nettement régresser la maladie, mais depuis le début des années quatre vingt dix, la maladie est réapparue sous forme épidémique dans le monde (EX URSS) mais également en Algérie avec des flambées à Sétif, Batna, Tizi-Ouzou. C’est le type même maladie ré-émergente qui redevient d’actualité incitant à une vigilance.

C’est une urgence médicale et épidémiologique à déclaration obligatoire

di

Epidémiologie



Agent pathogène



L’agent de la diphtérie est un bacille Gram positif appartenant au groupe des actinomycètes appelé Corynebacterium Diphtheriae (CBD) ou bacille de Klebs Löffler. A l’examen direct, il est immobile, non capsulé, en forme d'un bâtonnet à bout arrondi, groupé en V, en paquets d'épingles ou en caractères chinois est évocateur. Certaines souches produisent une toxine neurotrope et cardiotrope responsable des complications graves de la maladie.
Réservoir



Le réservoir est l’homme malade, convalescent ou porteur asymptomatique qui héberge le germe dans l’oropharynx. Un malade ou un porteur asymptomatique est contagieux tant que le bacille est présent dans ses sécrétions ou au niveau des lésions. En l'absence d'antibiothérapie, le bacille persiste habituellement 2 semaines rarement plus de 4 semaines. Les porteurs chroniques asymptomatiques peuvent excréter le bacille pendant plusieurs mois. Une antibiothérapie adaptée permet d'interrompre rapidement la transmission
Mode de transmission



La transmission est directe par voie aérienne :

§ par inhalation des bactéries disséminées dans l'entourage d'un malade ou d'un porteur rhinopharyngé,

§ par le contact direct avec des lésions de diphtérie cutanée,

§ rarement de manière indirecte par l'intermédiaire d'objets souillés, manipulation de laboratoire.
Pathogénicité






La virulence des souches de CBD provoquant la maladie est liée à leur capacité de produire une toxine.

La toxine diphtérique :

Elaborée par la bactérie in situ au niveau des fausses membranes, elle diffuse par voie sanguine et lymphatique et exerce sa toxicité sur les cellules myocardiques, nerveuses, rénales et surrénales. La toxine diphtérique est une exotoxine protéique synthétisée sous la dépendance du phage ß tox+. Le gène responsable de la production de la toxine étant localisé sur l'ADN du phage ß, Seules les souches porteuses de ce phage lysogénique sont productrices de toxines.

La protéine toxique est constituée de 2 fragments :

le fragment A (Fragment Actif): qui possède l'activité toxique. Il ne peut pas être neutralisé par les anticorps homologues.

le fragment B (Fragment porteur ‘’Binding domain’’): qui possède le site de fixation sur la cellule sensible et permet au fragment A de pénétrer dans la cellule. Il peut être neutralisé par les anticorps anti-B.

C’est pour cette raison que la sérothérapie anti-diphtérique doit donc être injectée précocement pour neutraliser le fragment B et donc empêcher la pénétration dans la cellule du fragment Actif de la toxine.

La toxine diphtérique est puissamment antigénique ce qui permet une vaccination efficace par l'anatoxine de Ramon (inactivation de la toxine par le formol).
Clinique



Angine diphtérique commune


Incubation:silencieuse de 3-7 jours


Phase d’invasion[b] : Le début est insidieux, marqué par une asthénie est discrète pyrexie (38°C-38.5°C), avec malaise et anorexie. Le malade dont la pâleur frappe n’accuse qu’une légère dysphagie. L’examen de la gorge montre une angine érythémateuse et quelque fois déjà à ce stade un enduit opalin. Cet enduit doit toujours faire évoquer la maladie.[/b]


[b] [/b]


[b]Phase d’état : En 24-48 H, apparaissent sur les amygdales des fausses membranes blanchâtres ou grisâtres épaisses et bien limitées. Elles présentent des caractéristiques qu’il faut toujours rechercher. Elles sont : [/b]



Cohérentes : ne se dissocient pas dans l’eau, et ne s’écrasent pas entre lame et lamelle

Adhérentes : difficiles à détacher

Extensives : s’étendent rapidement

Reproductives : se reforment rapidement après ablation

L’état général est peu altéré. On peut observer une fièvre peu élevée (38-38.5°c) une asthénie, une pâleur, une tachycardie plus que ne voudrait la température, des adénopathies sous angulo-maxillaires, un coryza.



A ce stade, le diagnostic de diphtérie doit être évoqué.

Il convient :

§ D’hospitaliser et isoler le malade jusqu’à preuve du contraire

§ De rechercher des arguments épidémiologiques en faveur d’une diphtérie :

§ De vérifier le statut vaccinal (pas de vaccination, vaccination incomplète, pas de rappels)

§ De rechercher de cas similaire dans l’entourage

§ notion de voyage dans une zone épidémique

§ Faire un prélèvement de gorge (avertir le laboratoire pour rechercher le bacille diphtérique)

§ Pratiquer une NFS (rechercher un syndrome mononucléosique en faveur d’une MNI)

§ Instituer une sérothérapie (au moindre doute, sans attendre les résultats) +++
Evolution



Traitée convenablement par une sérothérapie précoce et suffisante, l’évolution de cette forme commune est favorable en 2 à 3 jours avec quelques fois une asthénie résiduelle.

Mal traitée ( insuffisamment, tardivement), l’évolution peut être traînante avec de possibles complications toxiniques et une convalescence longue.

Non traitée, il faut redouter le passage à une forme maligne avec des complications redoutables .
Angine diphtérique maligne



Elle se définit par des signes de malignité locale et générale. Le début est brutal fait de fièvre à 39-40°C, une dysphagie, une altération rapide de l’état général.
Malignité loco-régionale :



L’haleine est fétide, les fausses membranes sont épaisses, confluentes de couleur gris-noirâtres, voire hémorragiques envahissant le pharynx, prenant la luette en doigt de gant. La muqueuse sous-jacente est œdématiée, ulcérée, hémorragique. Les adénopathies cervicales sont volumineuses et douloureuses, réalisant le classique ‘’cou proconsulaire’’. L’écoulement nasal devient hémorragique avec érosion narinaire.
Malignité générale :



Elle est d’origine toxinique faisant toute la gravité de cette forme. L’état général est inquiétant avec une prostration, une pâleur cireuse, une fièvre élevée.

L’installation est le plus souvent subaiguë : syndrome malin précoce de Marfan.

Après le début de l'angine, alors que tout laisse croire à une guérison possible, vers le 5-6ème jour apparaît surtout :

une paralysie du voile +++(troubles de la déglutition, reflux des liquides par le nez, voix nasonnée) qui ne régresse pas dans les jours qui suivent

puis le syndrome malin de Marfan se complète entre les 10éme et 25ème jours, associant:

un syndrome hémorragique(purpura, épistaxis, parfois hémorragies digestives).

des troubles digestifs : vomissements

une myocardite +++ (tachycardie, troubles du rythme et de la conduction) avec risque d'arrêt cardiaque qui conditionne le pronostic. Le risque d'arrêt cardiaque persiste 8 semaines, imposant une surveillance en soins intensifs .
Evolution :



Elle est souvent foudroyante malgré les mesures de réanimation et le traitement spécifique
La diphtérie laryngée ou croup



Constitue la localisation extra-pharyngée la plus fréquente. Elle s’ observe plus fréquemment chez l’enfant et fait souvent suite à l 'extension d’une diphtérie pharyngée commune mal ou pas traitée et pouvant paraître primitive. L’état général est plus ou moins conservé avec une température à 38°C, une angine et des adénopathies.

Le croup évolue classiquement en trois phases :

La phase dysphonique : toux devient rauque et la voie s’éteint progressivement

La phase dyspnéique : (24-48H) : extinction de la toux et de la voie puis installation d’une dyspnée laryngée (inspiratoire avec sifflement, cornage, tirage).

La phase asphyxique : s’installe en quelques heures entraînant une détresse respiratoire aiguë aboutissant à la mort rapide si une trachéotomie n’est pas pratiquée.

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MessageSujet: Re: Cours N 21 : -La diphtérie-   Mer 17 Déc - 17:54

Autres localisations : Diphtérie nasale, cutanée, oculaire


Les complications toxiniques




Elles font toute la gravité de la maladie et peuvent s’observer à la suite de toute forme clinique. Elles sont dues à l’action de la toxine sécrétée par le germe quelque soit sa localisation. On retient comme facteur prédisposant à ces manifestations : l’ âge, la gravité de la diphtérie initiale, l’absence ou le retard au traitement. Les atteintes peuvent être variées, mais deux d’entres elles déterminent le pronostic : la myocardite et les paralysies
La myocardite diphtérique



C’est une complication redoutable. Elle est généralement précoce et se traduit rarement par des signes de décompensation cardiaque, quelque fois par une tachycardie ou à l’inverse une bradycardie, un assourdissement des bruits du cœur, un bruit de galop. Le plus souvent elle est de découverte électrique. Ce peut être des troubles de la repolarisation mais surtout des troubles de la conduction allant du simple allongement de PR à un bloc du 2ème, 3ème degré nécessitant un transfert en soins intensifs.

La surveillance cardiaque clinique et électrique quotidienne d’une diphtérie est impérative
Les paralysies diphtériques



Ce terme recouvre l’ensemble des manifestations neurologiques secondaires à l’atteinte du système nerveux par la toxine diphtérique. En fonction du délai de leur apparition, on distingue les paralysies précoces et tardives.
Les paralysies précoces :



La paralysie vélo-palatine : Est la plus fréquente et la plus précoce. Elle débute par un trouble de la phonation (voie nasonnée), puis apparaissent des troubles de la déglutition avec rejet des aliments par le nez, des accès de toux, des fausses routes pouvant provoquer une insuffisance respiratoire aiguë. L’examen du pharynx retrouve un voile flasque qui ne se contracte pas quand le malade fait ‘’AAH ‘’, une déviation de la luette.

La paralysie de l’accommodation : Réalise une pseudo-presbytie avec gêne de la vue de près. On peut la rechercher facilement en demandant au malade de lire un texte à petits caractères.



Les paralysies tardives :



(Le syndrome de Grenet et Mézard) : Elles apparaissent entre le 30ème et le 50ème Alors que la guérison semble s'installer. Le début es marqué par des paresthésies, une abolition des réflexes ostéo-tendineux. S’installent alors une paralysie du voile du palais, de l'accommodation puis une polyradiculonévrite touchant surtout les membres inférieurs réalisant une paraparésie ou paraplégie flasque mais peuvent devenir ascendantes et atteindre les membres supérieurs, la nuque, le tronc avec atteinte des muscles respiratoires, du diaphragme nécessitant un transfert en unités de soins intensifs. La régression commence à partir du 52éme jour sans séquelles

Autres paralysies plus rares : œsophage, estomac
Diagnostic



Diagnostic positif


Arguments épidémiologiques :



§ Cas similaires dans l’entourage (famille, école, institution…)

§ Exposition professionnelle (personnel hospitalier de soins laborantins)

§ Statut vaccinal : absence de vaccination, dernier rappel, schéma incomplet.
Arguments cliniques :



‘Toute angine à fausses membranes doit faire évoquer une diphtérie’
Arguments biologiques :



§ D’orientation : NFS : (exiger toujours une formule blanche) : polynucléose neutrophile (dans la diphtérie), syndrome mononucléosique (mononucléose infectieuse), neutropénie voire aplasie (causes hématologiques)

§ De certitude : Examen bactériologique du prélèvement de gorge bactériologie (avertir le laboratoire +++) : étude morphologique et culture sur milieu spécifique, test de toxinogenèse, typage des souches
Diagnostic différentiel (caractères distinctifs)


Angine blanche



§ La mononucléose infectieuse : Rare en Algérie, sujet jeune, asthénie importante, splénomégalie, polyadénopathies, cytolyse hépatique, SD mononucléosique

§ L’agranulocytose : Fièvre importante, altération de l’état général, frottis pauvre, moelle désertique

§ La candidose pharyngée : enduit crémeux, diffus, terrain particulier (VIH, corticothérapie, immunodépression)

Le croup : diagnostic des laryngites. L’examen au laryngoscope montre des fausses membranes.
Traitement



Isolement du malade +++



Le traitement de la diphtérie repose sur la sérothérapie qui doit être prescrite en urgence au moindre doute sans attendre aucun résultat bactériologique et une antibiothérapie.
1. La sérothérapie anti-diphtérique (SAD) :



S’agissant d’un sérum hétérologue, des accidents immunoallergiques peuvent s’observer. Pour cette raison, il convient d’utiliser la méthode de Bersredka pour injecter le sérum. Elle consiste à injecter sous la peau de la face antérieure de l’avant bras 0,1 ml de sérum puis 15 minutes plus tard de 0,25 ml. En l'absence de réaction secondaire, on peut injecter le reste de la dose, moitié en I.M., moitié en sous-cutané. Dans le cas contraire un transfert en milieu spécialisé est nécessaire.

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MessageSujet: Re: Cours N 21 : -La diphtérie-   Mer 17 Déc - 17:55

Posologie : Diphtérie grave : 20.000 UI Diphtérie Maligne : 40.000 UI



(pour mémoire) Schéma thérapeutique recommandé par l’OMS 1994*

Type de diphtérie
Dosage (Unités internationales)
Voie d’ administration

Atteinte nasale
10.000 – 20.000
IM

Atteinte amygdalienne
15.000 – 25.000
IM ou IV

Atteinte pharyngo-laryngée
20.000 – 40.000
IM ou IV

Atteinte plus complexe
40.000 – 60.000
IV

Diphtérie sévère :

· Membranes extensives

· Œdème important
40.000 – 100.000
IV ou IV + IM

Atteinte cutanée
20.000 – 40.000
IM




2. Antibiothérapie : L’antibiothérapie est nécessaire pour arrêter la multiplication des germes, donc le production de toxine



§ Pénicilline G : 100.000 U/Kg (14j) : Relais oral possible : pénicilline V

§ Alternative : Erythromycine 30 mg/kg, amoxicilline 50 mg/kg/j (14j)
3. traitement des formes graves : se fait en soins intensifs



§ Croup : trachéotomie

§ Myocardite : troubles du rythme : antiarythmiques, troubles de la conduction : atropine, isoprénaline, sonde d’entraînement endo-cavitaitre

§ Paralysies périphériques : nursing, rééducation.

§ Paralysie respiratoire : ventilation assistée
4. Vaccination : il est recommandé de vacciner le malade avant sa sortie, car la maladie n’est pas immunisante.


Prévention


1. Sujets contacts



Dès qu'un cas de diphtérie est suspecté, il est nécessaire de prévenir l'apparition de cas secondaires et de détecter des porteurs asymptomatiques susceptibles de transmettre la bactérie. Toutes les personnes ayant été dans les 7 jours précédents en contact rapproché avec un cas de diphtérie causé par une souche de C. diphtheriae toxinogène sont à risque. Ce sont : les membres de la famille vivant sous le même toit les relations intimes (baisers ... ) les sujets travaillant dans la même classe ou la même pièce, les amis, visites fréquentes...
Mesures préventives



Surveillance clinique : pour recherche de signes de diphtérie pendant 7 jours à partir de la date du dernier contact avec le cas.

Ecouvillonnage nasal et pharyngé pour culture en précisant de rechercher C. diphtheriae ce qui permet l'identification de porteurs asymptomatiques qui seront isolés (exclusion travail, école) et contrôlés bactériologiquement après antibioprophylaxie.

Antibioprophylaxie : elle est nécessaire pour rompre la chaîne de transmission et concerne tous les contacts proches (définis auparavant) quel que soit leur statut vaccinal et le résultat de la culture. L'OMS propose pour des raisons de compliance, la benzathine pénicilline en dose unique (IM 600 000 unités avant 6 ans et 1,2 million après 6 ans). La pénicilline V, l'amoxicilline, l'érythromycine orale en cas d'allergie aux bêta lactamines, pendant 7 à 10 jours sont des alternatives.

Vaccination : tous les contacts proches doivent recevoir une dose de vaccin (DT ou DTP pour les enfants, Td pour les adultes) sauf si l'on peut documenter une vaccination d'au moins 3 doses avec une dernière injection datant de moins d'un an. Les sujets non ou incomplètement vaccinés recevront ultérieurement les doses additionnelles pour compléter le calendrier vaccinal.
Prévention générale



Elle est basée sur la vaccination qui est obligatoire en Algérie dès l’enfance rentrant dans le programme élargi de vaccination (PEV) et qui comprend : la tuberculose (BCG), la diphtérie (D), le tétanos (T), la coqueluche (C), la poliomyélite (P) et la rougeole.

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Azza Hodna
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MessageSujet: Re: Cours N 21 : -La diphtérie-   Sam 31 Aoû - 16:56

Smile  MERCIIIIIIII
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Cours N 21 : -La diphtérie-

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